時政熱點:政府辦醫(yī)，破除公立醫(yī)院逐利機制

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周俊生

國務院辦公廳17日公布了《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》。根據(jù)這一指導意見的要求，城市公立醫(yī)院要建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制，構建起布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務體系和分級診療就醫(yī)格局，有效緩解群眾看病難、看病貴的問題。今年內(nèi)要進一步擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點要全面推開，初步建立起現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，使醫(yī)療服務體系明顯提升。

城市公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要任務。我國自上世紀90年代開始推行醫(yī)療體制改革以來，雖然取得了很大的成績，但問題也是明顯的，群眾對醫(yī)療服務的滿意度比較低，對醫(yī)改的評價也比較低。此次國務院辦公廳出臺的指導意見沒有回避現(xiàn)實矛盾，針對目前醫(yī)療領域出現(xiàn)的問題，提出了一系列有針對性和建設性的改革意見。隨著城市公立醫(yī)院綜合改革試點的逐步推開，可以期待，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制將出現(xiàn)很大變化，群眾看病難、看病貴的矛盾也有望得到緩解。

亮點：建立高效的政府辦醫(yī)體制

醫(yī)療是群眾的一種生活必需，國家對此負有兜底的保障責任，城市公立醫(yī)院由國有資本投資興辦，是國家承擔這種兜底責任的具體踐行者。但是，在前期的改革中，改革的目的是改變由國家包辦醫(yī)療事業(yè)的醫(yī)療格局。雖然這有助于改變醫(yī)療領域吃“大鍋飯”的現(xiàn)象，但它的客觀效果是使國家在群眾的醫(yī)療保障上所應承擔的兜底責任模糊了。事實上，國家在這方面的責任是無可推卸的，醫(yī)改推行以后國家在這方面的投入并不少，但由于對于政府在醫(yī)療保障上的兜底責任一直沒有明確，所以給群眾造成的印象仍然是政府規(guī)避了在醫(yī)保上的責任，導致醫(yī)改的評價度很低。

此次國務院辦公廳出臺的指導意見，其中一大亮點便是明確了政府在群眾醫(yī)療保障上的責任。指導意見提出，要建立高效的政府辦醫(yī)體制。“政府辦醫(yī)”，這是一個新的提法，按照這個原則，政府對公立醫(yī)院負有投入責任。因此，指導意見明確要求，各級政府要落實符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農(nóng)、支邊和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等公共服務經(jīng)費。落實對中醫(yī)院(民族醫(yī)院)、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院以及康復醫(yī)院等�？漆t(yī)院的投入傾斜政策，同時要完善政府購買服務機制。

一個高效的政府辦醫(yī)體制的建立，可以讓群眾得到最基本的醫(yī)療保障。通過這樣的改革，政府在醫(yī)療上對民眾的兜底責任得以明確，也能夠使這次公立醫(yī)院改革順利推進，不再因為政府投入不足而半途而廢。

重點：破除公立醫(yī)院逐利機制

在過往很長時間里，盡管公開的政策面上未見“醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化”的提法，但城市公立醫(yī)院普遍被當作經(jīng)營單位賦予了創(chuàng)收要求，形成了一種逐利機制則是事實。為了達到逐利的目標，公立醫(yī)院普遍實行了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，醫(yī)院可以對藥品加成銷售給病患者，醫(yī)生為了創(chuàng)收普遍推行小病大治的手法。但與此同時，為了控制醫(yī)�；�金的膨脹，國家又將大量貴重藥品排除在醫(yī)保范圍之外。正是這種雙重壓力，導致群眾陷入了看病難、看病貴的困境。

因此，破除公立醫(yī)院的逐利機制，理所當然地成為城市公立醫(yī)院綜合改革的一個重點，這也是體現(xiàn)政府辦醫(yī)原則的一個具體的改革目標。為此，指導意見要求公立醫(yī)院建立起新的管理體制和運行機制，破除以藥補醫(yī)機制，降低藥品和醫(yī)用耗材費用，理順醫(yī)療服務價格。在這方面，指導意見制定了比較細致的改革目標，比如，試點城市所有公立醫(yī)院要推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。要減少藥品和醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通經(jīng)營和企業(yè)自主定價行為。要經(jīng)科學測算，在降低藥品、醫(yī)用耗材費用和取消藥品加成的同時，降低大型醫(yī)用設備檢查治療價格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，特別是診療、手術、護理、床位、中醫(yī)等服務項目價格。要改革價格形成機制，逐步減少按項目定價的醫(yī)療服務項目數(shù)量，積極探索按病種、按服務單元定價。通過這一系列具體的改革措施，公立醫(yī)院的藥品、醫(yī)療服務價格有望規(guī)范，隨意加價的行為可以得到有效的遏制。

當然，公立醫(yī)院之所以會產(chǎn)生逐利機制，其中一個重要原因是為了提高醫(yī)護人員收入，而在破除了這種逐利機制后，有可能會降低他們的收入，從而影響到醫(yī)療服務。為此，指導意見也提出，要建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。一方面，要完善績效工資制度，公立醫(yī)院通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向臨床一線、業(yè)務骨干、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。另一方面，完善公立醫(yī)院用藥管理，嚴格控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用。嚴禁給醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學檢查等業(yè)務收入掛鉤。通過這些制度的落實，可以讓醫(yī)護人員保持體面收入，心無旁騖地提供讓病患者滿意的醫(yī)療服務。

難點：政府投入要有保障機制

國務院辦公廳的指導意見確立了政府辦醫(yī)原則，要求破除公立醫(yī)院的逐利機制，這既明確了政府對群眾醫(yī)療的兜底保障責任，也明確了公立醫(yī)院的公益屬性。在這樣一種機制建立完善以后，群眾的看病難、看病貴問題有望得到緩解，群眾可以享受到更完善的醫(yī)療服務。

但是，正像指導意見指出的，公立醫(yī)院改革是一項長期艱巨復雜的系統(tǒng)工程，當前還存在一些比較突出的矛盾和問題，這也就意味著政府需要對醫(yī)療事業(yè)進行足夠的投入。在這同時，隨著群眾對醫(yī)療服務的要求越來越高，指導意見也表示要逐步擴大醫(yī)保范圍，這就意味著醫(yī)�；�金的支出將增加。盡管指導意見對此作出了安排，但在我國經(jīng)濟增速趨緩，政府財政收入減少的大背景下，政府能否保證財政投入到位，將直接關系到這項改革的成敗。在以往推行的醫(yī)改中，事實上對政府投入也有要求，但在具體的落實過程中，常常由于政府財政投入的不足，導致醫(yī)改出現(xiàn)了曲折。

因此，要讓公立醫(yī)院改革收到實效，關鍵在于明確并且落實政府的領導責任、保障責任、管理責任和監(jiān)督責任，各級政府對于政府辦醫(yī)要有明確的使命感，而不能借口市場化采取拖延對策。同時，政府對醫(yī)療事業(yè)的投入也要建立保障機制，納入政府預算后要公開，接受社會監(jiān)督，為民眾建立起“長治久安”的政府保障體系。

 

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